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破 产 债 权 申 报 表

                                        编号（由管理人填写）：          

债  务  人

宿迁长江热电有限公司

确认的基本情况

姓名或名称

联系地址

法定代表人

职 务

联系电话

指定收款的开户银行及帐号

邮政编号

申报债权总额（截止2011年7月20日）

原始债权

债权发生起止时间（最后一次主张债权时间）

孳息债权等

有优先权的债权金额及财产名称

连带债权金额及其他连带债权人

确认的委托代理人基本情况

姓    名

性 别

身份证号码

职 务

工作单位

电 话

联系地址

申报人说明

1、对委托代理人特别授权：提交申报资料，就申报事项回答管理人的询问，出具承诺或说明，签收相关法律文书。

2、承担因以上内容不实以及变更而未及时告知的不利后果。

债权人（签章）：            法定代表人（签名）：  

                                                 年     月    日