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债权人：

指定收款银行及账号

开户银行：

账号：

债权人提供的地址及联系方式

地址：

邮编：

联系人：

电话（移动电话）：

其他联系方式：

债权人对地址及联系方式的确认

我（单位）已经如实提供地址及联系方式，并保证上述联系地址、方式及指定收款账户准确、有效。

债权人签名或盖章：                               

年    月    日

备注