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声明书

        声明人：xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，x族，…(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：…。

        法定代理人/指定代理人：xxx，…。

        委托诉讼代理人：xxx，……。

        (以上写明声明人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

       本人/本方在你院(xxxx)……号……(写明当事人和案由)一案中，放弃全部诉讼请求/放弃第x项诉讼请求：……(写明放弃诉讼请求的具体内容)。

        特此声明。

        此致

xxxx人民法院

                                                      声明人：

                                                                   年 月 日