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民事反诉状

反诉人（本诉被告）：XXX（写明基本情况、地址、电话等）……；

委托代理人 ：XXX，XXXX律师事务所律师，电话：XXXXXXX；

被反诉人（本诉原告）：XXX（写明基本情况、地址、电话等）……。

 

反诉请求

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事实和理由

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   此致

XXX人民法院

 

反诉人：XXX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

XXXX年XX月XX日

附：1、本状副本XX份；

2、证据和证据来源，证人姓名和住址。