法邦网-律师专题

姓 名

性别

户籍所在地

身份证号码

学历

工作单位

合同期限

健康状况：

1、健康         （是√，否×）

2、患有何种疾病或具有何种生理缺陷（非残疾型）；

拟安排劳动范围（岗位、工种）：

用人单位法定代表人签字：            用人单位经办人：

联系电话：                          用人单位盖章：

年  月  日

区劳动保障行政部门意见：

年  月  日